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発注者情報
発注者（お名前）
発注者住所	〒
連絡電話番号
FAX番号
連絡メールアドレス
請求書宛名書	発注者名と同じ発注者名と別
納品先住所	発注者と同じ発注者と別
お支払方法	代引き（手数料無料）コンビニ振込（後払い・手数料無料）銀行振込（後払い・別途振込手数料)
電話連絡	不要 OK

診察券記載事項
カードタイプ	紙製/光沢紙製/つや消しプラスチックカードスリム（標準角丸）プラスチックカードマット（標準角丸）プラスチックカードラミネート（標準角丸）
ご注文番号
ご注文枚数	500 1000 2000 3000 4000 5000
紙製角丸加工	角丸加工必要（紙製のみ1000枚につき3000円別途必要）
ツール	【キャラクターシールご注文】不要大中小【ハルカンバンご注文】不要大中小
医院名
住所	〒
電話番号
診療時間	（下記のたたき台を修正するか書き換えて下さい）午前00時00分～00時00分午後00時00分～00時00分 ○曜日は　00時00分～00時00分まで
休診日
コメント内容	（下記のたたき台を修正するか書き換えて下さい） ●受診の際は必ず受付にご提示下さい。 ●毎月初めの来院時に、必ず保険証を受付にご提出下さい。 ●勤務先、住所などに変更のあった場合は受付に必ずお申し出下さい。
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